PGT de embriones: los distintos tipos y hacia dónde va este campo

Cuando los pacientes oyen el término PGT por primera vez, muchos hacen la misma pregunta: «¿No podemos simplemente transferir un embrión y confiar en que salga bien?». Podemos. Pero desde 1990 la medicina reproductiva ha aprendido a mirar dentro del embrión antes de transferirlo, y eso ha cambiado para siempre la forma en que tratamos la infertilidad.

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Qué es en realidad el PGT

El PGT, o test genético preimplantacional, es el análisis de células de un embrión creado en un ciclo de FIV, realizado antes de transferirlo al útero. La biopsia suele hacerse en el día 5–6 de desarrollo, una vez que el embrión ha alcanzado la etapa de blastocisto, y las células se toman del trofoectodermo: la capa externa que más adelante formará la placenta, no el futuro feto en sí. Es un punto que siempre explico a los pacientes. El embrión no «siente» el procedimiento, y en la etapa de blastocisto no se ha demostrado que extraer estas células reduzca su probabilidad de implantarse. No es un paso de riesgo cero, porque la biopsia puede dañar un embrión y, de vez en cuando, un embrión viable puede quedar descartado por un resultado inexacto, pero es mucho más suave que la biopsia del día 3 a la que sustituyó.

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Los principales tipos de PGT

• PGT-A, para la aneuploidía. Comprueba el número de cromosomas del embrión. Un cromosoma de más o de menos es la principal causa de fallo de implantación y de aborto espontáneo, y el riesgo aumenta con la edad de la mujer.

• PGT-M, para enfermedades monogénicas. Se utiliza cuando uno o ambos miembros de la pareja son portadores de una mutación genética conocida, por ejemplo la de la fibrosis quística o la de la atrofia muscular espinal, y existe el riesgo de transmitirla a un hijo.

• PGT-SR, para reordenamientos estructurales. Se utiliza cuando uno de los miembros de la pareja es portador de una translocación cromosómica equilibrada. El portador está sano, pero algunos de sus embriones pueden acabar con una dotación cromosómica desequilibrada.

A veces esta lista incluye también la determinación del factor Rh del embrión y el tipaje HLA, que importa cuando un futuro hijo podría convertirse en donante de células madre para un hermano mayor con una enfermedad grave.

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Algunos datos que todavía sorprenden a mis colegas

• El primer nacimiento tras un test de este tipo se remonta a 1990. Por entonces los médicos solo podían determinar el sexo del embrión, amplificando una secuencia específica del cromosoma Y; extraían apenas una o dos células para el análisis, y la biopsia se tomaba en el día 3 de desarrollo, en una etapa mucho más frágil del embrión.

• El primer método de laboratorio fue el FISH, que solo podía evaluar un número limitado de cromosomas. La NGS moderna, la secuenciación de nueva generación, lee los 24 tipos de cromosomas (los 22 autosomas más el X y el Y) en un único análisis.

• Las biopsias se toman ahora en el día 5–6 en lugar del día 3, cuando el embrión ya ha dejado muy atrás su etapa más temprana y frágil. Esto ha reducido el impacto sobre el embrión y ha mejorado la precisión de los resultados.

• Los datos de registro apuntan a que el PGT-A podría reducir el riesgo de aborto espontáneo, sobre todo en pacientes de más edad, pero la ASRM considera que ese beneficio no está establecido. No aumenta la probabilidad global de conseguir un nacido vivo. Al identificar un embrión euploide, puede hacer más fácil la decisión de transferir un solo embrión, y la transferencia de un único embrión es lo que evita un embarazo gemelar.

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Hacia dónde va este campo

Para mí, lo más interesante del PGT no es lo que ya funciona, sino lo que está ocurriendo ahora mismo en los laboratorios.

PGT no invasivo (niPGT-A). En lugar de biopsiar el trofoectodermo, los investigadores están aprendiendo a leer el ADN embrionario directamente en el medio de cultivo en el que crece el embrión, porque los embriones liberan de forma natural una pequeña cantidad de material genético en él. El método sigue siendo experimental y todavía no es tan preciso como la biopsia clásica, pero la dirección es prometedora: si la tecnología madura, eliminaría incluso el riesgo mínimo que conlleva extraer células.

Inteligencia artificial en la evaluación de embriones. Los algoritmos entrenados con miles de imágenes time-lapse del desarrollo embrionario pueden puntuar los embriones según su probabilidad de implantación sin ninguna intervención adicional, simplemente analizando la morfología y los tiempos de la división celular. Hasta ahora, sin embargo, la evidencia indica que igualan a un embriólogo cualificado, pero no lo superan: el mayor ensayo aleatorizado, realizado en 14 clínicas, no pudo demostrar que el algoritmo fuera siquiera no inferior a la evaluación manual. Esto no sustituye al test genético y, por ahora, sigue siendo una capa adicional de selección cuyo valor todavía está por establecer.

PGT-P (cribado poligénico), el tema más controvertido. A diferencia del PGT-A o del PGT-M, que buscan problemas concretos y definidos, el cribado poligénico intenta estimar un riesgo probabilístico para rasgos multifactoriales: la estatura, ciertas características, el riesgo de algunas enfermedades comunes. La comunidad científica se mantiene cautelosa. La capacidad predictiva de estos tests a nivel de un solo embrión sigue siendo muy limitada, y las cuestiones éticas son enormes. No es casualidad que el Reino Unido, Francia y Alemania regulen de forma estricta el análisis de embriones en sí, con leyes escritas mucho antes de que existiera el cribado poligénico y nunca pensadas específicamente para él, lo que deja poco margen para ofrecer este tipo de cribado, mientras que algunas empresas privadas de EE. UU. siguen ofreciéndolo. Este debate no hará más que subir de tono en los próximos años, y creo que importa que los pacientes entiendan la diferencia entre «comprobar la salud de un embrión» y «seleccionar rasgos deseados». Son dos conversaciones fundamentalmente distintas.

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Lo que les digo a mis pacientes

El PGT no consiste en crear un hijo «perfecto». En el mejor de los casos es una herramienta que ayuda a algunos pacientes a evitar transferencias que nunca iban a funcionar, y alivia el desgaste emocional de las pérdidas repetidas. No acorta el tratamiento para todo el mundo: el propio test lleva tiempo, y para muchos pacientes el camino hasta el embarazo no es más corto. Como cualquier herramienta, no es universal y no sustituye la conversación con tu médico; para algunos pacientes es una gran ventaja, para otros simplemente no es necesaria. Pero una cosa es segura: este campo avanza más rápido que casi cualquier otro de la medicina reproductiva, y lo que hoy parece experimental bien puede ser práctica habitual dentro de unos años.

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Este artículo es educativo; no es asesoramiento médico. Que el test genético preimplantacional tenga sentido para ti depende de tu edad, de tu diagnóstico y de cuántos embriones tengas; coméntalo con tu endocrinólogo reproductivo y, cuando haya una enfermedad hereditaria de por medio, con un asesor genético.